posouzené autorizovaným inspektorem

podle ustanovení § 117 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 9 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu

ČÁST A.

I.   Stavebník

□ fyzická osoba

jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)

□ fyzická osoba podnikající – záměr s její podnikatelskou činností

jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)

□ právnická osoba

název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

Je-li stavebníkem více osob, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:

     □ ano     □ ne

II.   Stavebník jedná

     □ samostatně

     □ je zastoupen: jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná):

III.   Označení a popis stavby

Účel (kapacita), půdorys, výška, tvar, vzhled a členění stavby

doba trvání stavby: □ trvalá      □ dočasná na dobu

IV.   Místo stavby

Pozemky (stavby) dotčené navrhovanou stavbou:

Pozemek (pozemky) jsou ve vlastnictví:   □ stavebníka   □ jiného vlastníka

Navrhuje-li se stavba na více pozemcích, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:

     □ ano     □ ne

V.   Vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo právo odpovídající věcnému břemenu ke stavbě nebo k pozemku určenému pro provedení stavby

Pozemek (pozemky) parc. č. :

katastrální území:

Vlastník:

     □ fyzická osoba

jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)

     □ právnická osoba

název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

Pozemek je ve vlastnictví:     □ žadatele     □ jiného vlastníka

Navrhuje-li se stavba (její změna) na více pozemcích, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:

     □ ano     □ ne

VI.   Identifikační údaje o projektové dokumentaci, podle údajů na štítku (rozpisce)

VII.   Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby

zahájení

dokončení

VIII.   Název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám), IČ bylo-li přiděleno

ČÁST B.

Přílohy k oznámení:

8. seznam připojených souhlasných závazných stanovisek dotčených orgánů vyžadovaných zvláštním právním předpisem, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštních právních předpisů hájí, provedením stavby dotčeny

     □ samostatně     □ jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:

     □ ochrany přírody a krajiny
     □ ochrany vod
     □ ochrany ovzduší
     □ ochrany zemědělského půdního fondu
     □ ochrany lesa
     □ ochrany ložisek nerostných surovin
     □ odpadového hospodářství
     □ prevence závažných havárií
     □ veřejného zdraví
     □ lázní a zřídel
     □ veterinární péče
     □ památkové péče
     □ dopravy na pozemních komunikacích
     □ dopravy drážní
     □ dopravy letecké
     □ dopravy vodní
     □ energetiky
     □ jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením
     □ elektronických komunikací
     □ obrany státu
     □ bezpečnosti státu
     □ civilní ochrany
     □ požární ochrany
     □ jiné

9. stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou bude stavba napojována, k možnosti a způsobu napojení, vyznačená například na situačním výkrese, která stavebník připojuje k oznámení pokud nejsou využitelná stanoviska opatřená při územním řízení nebo při vydání územního souhlasu;

     □ samostatně     □ jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:

     □ elektrické energie
     □ plynu
     □ rozvodu tepla
     □ vody
     □ kanalizace
     □ elektronických komunikací
     □ dopravy
     □ ostatní